Broncoscopia com criobiópsia entra no Rol da ANS: o que muda para o pneumologista

A Diretoria Colegiada da ANS aprovou em 9 de outubro a inclusão da broncoscopia com criobiópsia no Rol de Procedimentos, com cobertura obrigatória pelos planos de saúde a partir de 3 de novembro. Vale para quem precisa de biópsia pulmonar para diagnóstico e tem tomografia de alta resolução inconclusiva. Para quem faz o exame, ou pensa em começar a fazer, a pergunta muda: deixa de ser “o paciente vai conseguir pagar?” e passa a ser “quanto do meu volume vai vir pelo convênio, e quando esse dinheiro entra?”.

O que aconteceu

Segundo a nota oficial da ANS, publicada em 13 de outubro, a broncoscopia com criobiópsia passa a integrar a lista de cobertura obrigatória. O procedimento é usado para colher tecido pulmonar de pacientes com suspeita de doença pulmonar intersticial.

A cobertura não é ampla. Ela vale para pacientes que precisam de biópsia pulmonar para diagnóstico histopatológico quando a tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) for inconclusiva ou mostrar padrão indeterminado para pneumonia intersticial usual (PIU).

A proposta passou por duas reuniões técnicas da Comissão de Atualização do Rol (Cosaúde), em junho e em setembro, e pela Consulta Pública 174, aberta entre julho e agosto.

A Resolução Normativa que formaliza a inclusão ainda não tinha sido publicada no Diário Oficial da União quando este texto foi escrito. É ela que vai trazer o texto definitivo da regra de cobertura. Este texto será atualizado quando a norma sair.

O que muda pra você

Se você é dono de clínica ou serviço que avalia investir no procedimento

A inclusão no Rol mexe na previsão de demanda. Até agora, quem precisava do exame dependia de pagar particular, de autorização caso a caso ou de ação judicial. A partir de 3 de novembro, a operadora passa a ser obrigada a cobrir os casos que se encaixam na condição. Demanda mais previsível é justamente o que faltava para muita clínica tirar a compra do equipamento do papel.

Mas a conta tem três detalhes que a manchete não mostra.

O recorte é estreito. A cobertura não vale para toda biópsia pulmonar, só para os casos com TCAR inconclusiva ou indeterminada. Projetar volume a partir do total de pacientes com doença intersticial superestima a demanda. A base certa é quantos dos seus casos caem nesse critério.

A ANS define a cobertura, não o preço. O valor pago pelo procedimento é negociado com cada operadora, e entrar no Rol não garante tabela boa. Antes de decidir o investimento, vale ter uma estimativa do que as operadoras com quem você trabalha pretendem pagar.

Convênio paga depois. Receita de operadora entra com prazo, passa por auditoria e pode ser glosada. Uma clínica que troca parte do recebimento particular por convênio sente isso no caixa antes de sentir no faturamento. O equipamento, por outro lado, se paga na hora ou no financiamento. Esse descompasso precisa caber no fluxo de caixa.

Há também um ponto tributário que costuma ser mal entendido. Na clínica do Simples Nacional ou do Lucro Presumido, o imposto é calculado sobre a receita, e não sobre o lucro. Por isso, a depreciação do equipamento não reduz o imposto a pagar nesses regimes. A compra é uma decisão de caixa e de retorno, não de economia tributária. O que pode mudar a carga é outra coisa: receita de procedimento diagnóstico pode, conforme o caso, entrar na análise de equiparação hospitalar para empresas do Lucro Presumido. Esse benefício depende de requisitos legais e documentais e não se aplica automaticamente a toda clínica que faz o exame. O resultado depende do faturamento, do município, da atividade registrada e do regime atual.

Se você é pneumologista PJ e faz o procedimento em estrutura de terceiros

Para você, o efeito chega pelo credenciamento e pela documentação.

O credenciamento primeiro. Se o hospital ou o serviço onde você atua passar a oferecer o exame pelo convênio, vale conferir como o seu honorário vai ser faturado: direto pela sua PJ ou pelo hospital, que depois repassa. Cada modelo tem prazo de recebimento e retenção de impostos diferentes.

A documentação em seguida. Como a cobertura depende de a TCAR ser inconclusiva ou indeterminada, é o laudo que vai sustentar a autorização. Pedido sem essa informação clara é candidato a negativa ou a glosa, mesmo com o procedimento coberto. Ajustar o fluxo de pedido e de laudo antes de 3 de novembro custa pouco e evita retrabalho.

Se você indica o exame, mas não faz

O que muda é a conversa com o paciente. Quem tem o perfil da cobertura passa a ter direito ao exame pelo plano a partir de novembro, desde que o pedido registre a condição exigida.

O que fazer agora

1. Se está avaliando comprar o equipamento, levante quantos dos seus casos do último ano se encaixariam na condição de cobertura, e use esse número, não o total, para projetar o retorno.
2. Converse com as operadoras com quem você trabalha sobre valor e prazo de pagamento antes de fechar a compra.
3. Simule o efeito no caixa de receber parte da receita pelo convênio, com o prazo real de pagamento das suas operadoras.
4. Revise o modelo de pedido e de laudo para que a condição de cobertura apareça de forma explícita.
5. Acompanhe o Diário Oficial. A Resolução Normativa pode trazer detalhes que mudam a leitura, e a decisão de investimento deve esperar o texto final.

O que ainda não está definido

O texto da Resolução Normativa. Até a publicação, não se sabe se a condição de cobertura vai virar uma diretriz de utilização própria, como aconteceu com outras inclusões recentes no Rol, nem qual será a redação exata. Em procedimento com regra de uso, é essa redação que decide o que a operadora autoriza e o que ela glosa.

A segmentação. A nota da ANS não diz se a cobertura vale para plano ambulatorial, hospitalar ou ambos. Isso define quais pacientes têm direito, e por isso mexe diretamente no volume esperado. Também não está definido como o procedimento vai aparecer na terminologia usada no faturamento com as operadoras.

Como o Dr. Finanças pode ajudar

Investir em equipamento para atender convênio mexe ao mesmo tempo em caixa, recebimento e enquadramento tributário. O Dr. Finanças é especializado em clínicas e médicos e pode simular, com os seus números, o impacto da nova receita no fluxo de caixa e avaliar se a sua clínica se enquadra na equiparação hospitalar. Fale com a nossa equipe e agende o seu diagnóstico tributário gratuito.

Para se aprofundar:

• Como fazer o fluxo de caixa do consultório médico
• Lucro Presumido para médicos
• Tributação para clínicas médicas

Dr. Bruno Topis