ANS avalia novas tecnologias para o Rol: o que muda no seu faturamento e onde dá para se manifestar

A Comissão de Atualização do Rol da ANS discutiu em 25 de agosto três novas propostas: duas incorporações de tecnologia e a revisão de uma diretriz de utilização. As três seguem agora para a etapa de contribuições da sociedade, antes de irem à Diretoria Colegiada.

Para quem executa procedimento coberto por plano, cada movimento desses define demanda e remuneração. E a etapa de participação social é a única em que o médico tem voz no processo — uma porta que quase ninguém usa.

O que aconteceu

São duas frentes, em estágios diferentes.

A 54ª reunião técnica da Cosaúde, em 25 de agosto

Segundo a ANS, a comissão fez discussão preliminar de três propostas:

• Teste de 21 genes para perfil de expressão genômica de tumor de mama, como suporte à decisão terapêutica em câncer de mama em estágio inicial (I, II e IIIA), com receptor hormonal positivo, HER2 negativo e doença linfonodo negativo ou com comprometimento de um a três linfonodos;
• Implante de dispositivo para modulação da contratilidade cardíaca, para insuficiência cardíaca crônica sintomática (NYHA III–IV) refratária ao tratamento farmacológico otimizado, com fração de ejeção entre 25% e 45%;
• Alteração da DUT 110.39 (Análise Molecular de DNA), voltada ao diagnóstico de deficiência intelectual de causa indeterminada.

As três vão para a etapa de participação social antes da aprovação final da Diretoria Colegiada.

Na mesma reunião, a Cosaúde analisou as contribuições já recebidas sobre a atualização da DUT 52 — Mamografia Digital, que agora está na fila da Diretoria.

A Consulta Pública 175 — que já encerrou

Aberta em 12 de agosto, a CP 175 recebeu contribuições até 31 de agosto sobre colangioscopia com litotripsia, painel de sequenciamento de nova geração para câncer de pulmão de não pequenas células e o medicamento cloridrato de tepotinibe.

Um detalhe muda a leitura dessa consulta: as três tecnologias tinham recomendação preliminar desfavorável da área técnica da ANS, e por isso passaram também pela Audiência Pública 68, em 20 de agosto.

Como o Rol chega ao seu faturamento

Entrar no Rol significa cobertura obrigatória pelos planos de saúde. O procedimento deixa de ser negociação caso a caso e passa a ser obrigação da operadora. Isso muda três coisas de uma vez: volume, previsibilidade de recebimento e poder de negociação na tabela.

Ficar fora tem o efeito inverso. O paciente paga particular, busca autorização excepcional ou judicializa. O procedimento continua existindo, mas com demanda menor e recebimento menos previsível.

Por isso a recomendação preliminar importa tanto quanto a decisão final: quem estava contando com a inclusão de uma tecnologia para justificar investimento em capacidade precisa saber quando o sinal está amarelo.

A diretriz de utilização é onde a conta muda de verdade

Aqui está o ponto que a cobertura sobre o Rol quase nunca destaca.

A inclusão de um procedimento rende manchete. A diretriz de utilização — a DUT — é o que define quem tem direito a ele. E uma alteração de DUT não cria procedimento novo: ela muda a população elegível, silenciosamente.

É também onde a glosa nasce. Procedimento coberto, executado fora do critério da diretriz, é glosa quase garantida. Não por má-fé de ninguém — por descompasso entre a rotina do consultório e um critério que mudou sem ninguém avisar.

Nesta rodada, duas das quatro movimentações são de DUT: a alteração da 110.39 e a atualização da 52. Para quem trabalha com imagem de mama, a DUT 52 é a mais concreta das quatro — já passou pela participação social e aguarda decisão da Diretoria Colegiada.

O que muda pra você

Se você tem clínica ou serviço que executa esses procedimentos

A inclusão no Rol muda a previsão de demanda e o mix entre particular e convênio. Se há investimento em equipamento ou em capacidade pendente de decisão, o estágio da proposta importa — e recomendação técnica desfavorável é informação relevante antes de assinar.

Alteração de DUT muda volume elegível sem aviso prévio. Vale revisar critério de indicação e documentação antes que a mudança apareça na forma de glosa.

Se você é médico PJ e executa procedimento em estrutura de terceiro

O efeito chega pela tabela e pelo credenciamento. Procedimento no Rol tende a ter fluxo mais previsível; fora dele, o recebimento depende de particular ou de autorização caso a caso.

O que vale fazer é mapear quais dos seus procedimentos habituais têm DUT e qual é o critério vigente. É ali que a glosa se decide, e é a parte do processo sobre a qual você tem controle real.

Se você atende principalmente particular

Um efeito contraintuitivo: a entrada de um procedimento no Rol pode reduzir a demanda particular, porque o paciente passa a ter cobertura.

Não é bom nem ruim — é mudança de mix. Mas tem consequência financeira concreta, porque recebimento de operadora tem prazo, retenção e tratamento diferentes do recebimento particular. Quem migra de um perfil para outro sente no fluxo de caixa antes de sentir no faturamento.

Onde dá para se manifestar

Esta é a parte que raramente é aproveitada por quem mais teria a dizer.

As três propostas discutidas em agosto vão abrir prazo de contribuição da sociedade. Quando a consulta pública for publicada, qualquer pessoa pode contribuir pelo site da ANS, e os documentos técnicos ficam disponíveis durante o período.

A ANS informou também que reformulou os formulários: agora a manifestação é sobre concordar, discordar ou concordar parcialmente da incorporação em si, e não da recomendação preliminar da agência. É uma mudança pequena na forma e grande no efeito — a pergunta ficou direta.

E aqui está o argumento prático: quem executa o procedimento tem exatamente a informação que esses processos recebem pouco. Como o critério funciona na rotina, onde a diretriz cria exclusão indevida, qual o custo real de operar dentro dela. Contribuição técnica de quem opera pesa diferente de opinião genérica.

Quando a recomendação preliminar é desfavorável, há ainda a audiência pública — uma segunda porta, como aconteceu com a Audiência Pública 68.

O que fazer agora

1. Acompanhe as consultas públicas do Rol no site da ANS. As três propostas de agosto vão abrir prazo, e o aviso não chega por outro canal.
2. Liste os procedimentos da sua rotina que têm DUT e confira o critério vigente. Isso é prevenção de glosa, não burocracia.
3. Se há investimento pendente que dependia da inclusão de uma tecnologia, verifique o estágio da proposta e a recomendação da área técnica antes de decidir.
4. Se for contribuir, leve dado. Critério clínico, evidência, custo de operar. É o que falta nesses processos, e é o que você tem.

O que ainda não está definido

Nenhuma das propostas de agosto foi aprovada. Discussão preliminar na Cosaúde é o começo do processo, não o fim, e a decisão final é da Diretoria Colegiada.

A data de abertura da consulta pública das três não foi anunciada. Por isso o acompanhamento tem de ser ativo.

As três tecnologias da CP 175 tinham recomendação preliminar desfavorável. Isso indica a direção da área técnica, não determina o resultado — a Diretoria pode decidir de forma diferente, e é para isso que existem a consulta e a audiência.

A DUT 52 aguarda decisão, sem data divulgada.

E o mais importante: nada disso muda cobertura hoje. Nenhum plano passa a cobrir ou deixa de cobrir por causa desta rodada. O que existe agora é uma janela para acompanhar e, se for o caso, participar.

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Se o seu faturamento depende de convênio e você quer entender como mudança de cobertura e de diretriz afeta o caixa e a tributação da sua PJ, essa é uma conversa que vale ter com quem conhece a rotina de quem exerce medicina. Faça um diagnóstico tributário gratuito.

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Por Dr. Bruno Topis